인천광역시 1388청소년지원단 가입신청서(기관/단체)
구 분		발견‧구조 / 의료‧법률 / 복지 / 상담‧멘토
단체	단 체 명
	대 표 자
	연 락 처
	단체주소
실무자	성 명		직 위
	연 락 처
	팩 스
	이 메 일
지원내용
인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 성평등가족부와 인천광역시가 위탁하고 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로, 업무의 원활한 진행을 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보의 수집‧이용목적 ①회원 관리 ②센터 프로그램 홍보물 발송 2. 수집항목: 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호(또는 생년월일), 성명, 연락처, 주소, 경력사항 3. 개인정보 보유 및 이용기간: 취득한 정보는 제공 시부터 5년간 보존하며 보존기간 경과 시 즉시 폐기 4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항: 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 성평등가족부, 기획재정부, 인천광역시, (재)가톨릭아동청소년재단, 한국청소년상담복지개발원에 제공할 수 있음. 5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 제공에 제약이 따릅니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 위와 같이 1388청소년지원단 가입을 신청합니다.
년 월 일 단체: (직인) 인천광역시청소년상담복지센터장 귀하